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Anmeldung (vorläufig)

Sie möchten, dass ich bei Ihrem Tier einen Hausbesuch mache.

Damit ich Sie umfassend betreuen kann, bitte ich vorab schon mal um einige persönliche Angaben und Informationen zu Ihrem Tier. Diese Informationen werden von mir auf elektronischen Datenträgern gespeichert und unterliegen natürlich der tierärztlichen Schweigepflicht.

Besitzer/Halter:
Vor- und Nachname:
Beruf:
Beschäftigung erwerbslos angestellt selbstständig
Strasse und Hausnummer:
PLZ und Ort:
Telefon:
E-Mail:
Geburtsdatum:
       
Patientenangaben
Name:
Tierart:
Rasse:
Farbe:
Kennzeichnung:
(Chip-/Täto-Nr.)
Geburtsdatum oder -jahr:
Geschlecht: männlich weiblich kastriert
Grund des gewünschten Hausbesuches:
Frühere Erkrankungen/ bekannte Allergien/ Operationen:
Wurde geimpft? ja nein
letzte Impfung gegen: am:
Wurde entwurmt? ja nein
letzte Entwurmung mit welchem Präparat: am:
bislang behandelt in der Tierarztpraxis:
 
Zahlungsmöglichkeiten
Bei Erstkontakt bestehe ich auf sofortige Barzahlung. Fragen Sie bei der Terminvereinbarung nach den Kosten! Oft kann ich Ihnen in etwa sagen, mit welchem Betrag Sie rechnen sollten.
Mit dem Absenden versichere ich die Richtigkeit meiner Angaben und erkläre mich mit den Zahlungsmodalitäten einverstanden.
 

 

 

Tierarztpraxis Birgit Kiel | info@tierarztpraxis-kiel.de